В  
(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от  
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:  
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:  

Прошу разрешить  
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании  
(права собственности, договора найма,
	,
договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с “		”		20		г.	
по “		”		20		г.	
Режим производства ремонтно-строительных работ с		по		
часов в  		дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “		”				г. №		:	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
	на		листах;	
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))				
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на  		листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на  		листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на  		листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на  		листах (при необходимости);

6) иные документы:  
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
№  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)

(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)